به گزارش اداره کل روابط عمومی سازمان تأمیناجتماعی، عبدالکریم نباتی با اشاره به اینکه از سال 89 تاکنون، قریب به 32 هزار نفر از کارگران ساختمانی تحتپوشش این نوع بیمه درآمدهاند، گفت: با توجه به سهمیه استانی در نیمه اول سال جاری، 5هزار و 200 نفر از کارگران ساختمانی که دارای کارت مهارت فنی و حرفهای باشند، میتوانند از مزایای این بیمه بهرهمند شوند. وی افزود: در این نوع بیمه، 7درصد حقبیمه بر عهده کارگران ساختمانی، 3درصد توسط دولت و مابقی به وسیله کارفرما تأمین میشود. نباتی اظهار داشت: به منظور برنامهریزی و اعمال نظم دقیق در روند ثبت نام از کارگران متقاضی، اداره کل تأمیناجتماعی فارس در سال گذشته برای اولین بار در کشور، اقدام به راهاندازی سامانه اینترنتی WWW.Efarstamin.ir کرده است. وی با اشاره به انجام الکترونیکی این طرح گفت: تمامی مراحل ثبت نام، پردازش دادهها، تعیین افراد واجد شرایط، سهمیهبندی و زمان مراجعه افراد واجد شرایط به شعب تأمیناجتماعی از طریق همین سایت انجام می شود و افراد نیازی به مراجعه حضوری ندارند. مدیرکل تأمیناجتماعی فارس افزود: قریب به 42 درصد از جمعیت 90 هزار نفری کارگران دارای کارت مهارت فنی این استان تحتپوشش بیمه کارگران ساختمانی قرار میگیرند. جهت ثبت نام در سایر استانها با مدیریت تماس بگیرید
دل بیمهشدهها حسابی پر است، چون هنوز نمیدانند چرا باید برای پس گرفتن پولی که از جیب هزینه کردهاند این همه دوندگی کنند. آنها میگویند بیمهها برای پرداخت خسارت یا تائید نسخ دارویی آن قدر بیمهشدگان را سر میدوانند که ترجیح میدهند عطای حمایت بیمههای درمانی را به لقایش ببخشند.
صف های طولانی، ساعت ها سرپا ایستادن مقابل باجه ها، ازدحام مراجعه کنندگان، رفت وآمدهای مکرر و کلافگی و سرگردانی همه آن چیزی است که مراجعه کنندگان به مرکز اسناد پزشکی تامین اجتماعی برای تائید نسخ دارویی یا دریافت خسارت هزینه های درمان باآن دست به گریبان هستند، اما انگار این بار صدای نارضایتی بیمه شدگان از مشکلات متعدد آنها در مراجعه به مرکز اسناد پزشکی سازمان تامین اجتماعی به گوش مسئولان رسیده است.
راه اندازی سامانه نوبت دهی تلفنی در بخش تائیدیه نسخ دارویی و خسارت های متفرقه، نسخه ای است که مسئولان سازمان تامین اجتماعی به امید ساماندهی مراجعات مردمی و جلوگیری از سرگردانی بیمه شدگان برای تائید نسخ دارویی و دریافت خسارت هزینه های درمانی پیچیده اند.
مسئولان سازمان تامین اجتماعی امیدوارند با اجرای این طرح تا حدی از نارضایتی های بیمه شدگان در روند طولانی گرفتن تائیدیه نسخ دارویی و دریافت خسارت هزینه های درمانی کاهش یابد.
به گفته مدیرکل درمان تامین اجتماعی استان تهران، با راه اندازی این سامانه که از این هفته فعالیت رسمی خود را آغاز کرده است از این پس بیمه شدگان می توانند با تماس با تلفن گویا به شماره 60982800 برای تائیدیه نسخ و همچنین پرداخت هزینه های درمانی، به صورت تلفنی نوبت بگیرند تا هنگام مراجعه به مرکز اسناد پزشکی دیگر ساعت ها معطل و سرگردان نمانند.
این خبر، وعده خوشی است برای بیمه شدگان که در مراجعه به مرکز اسناد پزشکی سازمان تامین اجتماعی برای رسیدگی به پرونده پزشکی شان با مشکلات و سنگ اندازی های متعدد مواجه می شوند.
هفت خوان تائید نسخ دارویی
بسیاری از بیمه شدگانی که برای تائید نسخ دارویی خود به مرکز اسناد پزشکی سازمان تامین اجتماعی مراجعه می کنند از بهانه گیری های متعدد متصدیان باجه ها دل پری دارند،مثل متوسل شدن به فلان ماده و تبصره که به اعتقاد بیمه شدگان بیشتر رنگ و بوی سنگ اندازی دارد.
چرا کپی فلان مدرک را نیاورده ای؟ اصل نسخه کجاست؟ فلان کپی کمرنگ شده، خط پزشک قابل خواندن نیست و...
زنی که همسرش به دلیل ابتلا به سرطان غدد لنفاوی در بیمارستان بستری است و جلوی یکی از باجه ها برای تائید نسخه دارویی اش ایستاده، می گوید: هرچند بیمه هزینه دو میلیون تومانی آمپول هایی را که در نسخه همسرم نوشته شده تائید می کند، اما این فقط بخشی از هزینه داروهای همسرم است.
او کلی کپی نسخه و فیش پرداختی بابت هزینه داروهایی که با دفترچه خریده شده را نشان می دهد و می گوید: با این که دفترچه بیمه دارم، اما بابت خرید چند نسخه داروی همسرم آن هم با دفترچه بیمه تاکنون 500 هزار تومان پرداخته ام. من یک حقوق بگیر ساده هستم. با ماهانه حدود 500 هزار تومان حقوق، همسرم هم که مدتی است به دلیل بیماری از کار افتاده شده و در بیمارستان بستری است، حالا نمی دانم این هزینه را می توانم از بیمه بگیرم یا نه؟
بیمه شده دیگری دومین بار است در یک هفته به اینجا آمده، دفعه پیش به دلیل ناقص بودن مدارک، کارش انجام نشده و حالا دوباره مجبور شده از اسلامشهر به اینجا بیاید.
او می گوید: هزینه داروی مادرم 80 هزار تومان می شد که در داروخانه به ما گفتند اگر تائید بیمه داشته باشیم هزینه اش 40 هزار تومان می شود. حالا آمدیم اینجا تا نسخه را تائید کنیم. امیدوارم این بار دیگر کارمان راه بیفتد.
خیلی از بیمه شدگان هم مشکلی مشابه این بیمه شده دارند، بخصوص اگر مدارکشان ناقص باشد و مجبور باشند چند بار این مسیر را بروند و بیایند. این وضع برای آنها که از شهرستان های اطراف تهران مانند اسلامشهر، رباط کریم و پاکدشت به مراکز اسناد پزشکی می آیند، طاقت فرساست.
سرگردانی بیمه شدگان به دلیل نقص مدارک
اکثر بیمه شدگانی که برای تائید نسخ دارویی یا دریافت هزینه درمان خود به مرکز اسناد پزشکی سازمان تامین اجتماعی مراجعه می کنند، خوب می دانند تقریبا غیرممکن است کارشان در یک روز انجام شود. بیمه شدگان اغلب ناچارند به دلیل نقص مدارک، گاه چند روز این مسیر را بیایند و بروند.
جمع آوری مدارک مورد نیاز، پروسه ای طولانی است که وقتی آن را کنار معطلی در صف های طولانی نوبت دهی و کلافگی مراجعه کنندگان می گذاریم، شاید به آنها حق بدهیم ترجیح دهند در صورتی که مبلغ هزینه شده بین صد تا 200 هزار تومان هم باشد قید آن را بزنند، اما ساعت ها اینجا معطل نشوند و اعصابشان به هم نریزد.
اصل فاکتور با قید مشخصات دقیق مدل و نوع پروتز، کپی صورتحساب، تائیدیه فاکتور از سوی پزشک معالج روی فاکتور خرید، تائید کارشناس ناظر بیمارستان روی فاکتور خرید، فتوکپی لوازم اتاق عمل، فتوکپی شرح عمل مربوط به پروتز درخواستی، فتوکپی دفترچه بیمه شده اصلی و تبعی (برای فرزند دختر) اصل و کپی شناسنامه ضروری است. این فهرست بلندبالا در مورد هزینه پروتز، فقط یک نمونه از مدارک مورد نیاز برای گرفتن خسارت هزینه درمان از بیمه هاست.
تلفنی نوبت بگیرید
راه اندازی سامانه تلفن گویای بخش تائیدیه دارو و خسارت های متفرقه، این امکان را به بیمه شدگان می دهد تا برای تائیدیه نسخ دارویی خود و دریافت هزینه های درمان از قبل به صورت تلفنی وقت بگیرند؛ این وعده ای است که مدیرکل درمان تامین اجتماعی استان تهران به بیمه شدگان می دهد.
به گفته جمالیان، این سامانه در تمام طول روز روی پیغامگیر است و به متقاضیان شماره نوبتشان را اعلام می کند.
نقص مدارک، یکی از مهم ترین مشکلاتی است که رسیدگی به کار بیمه شدگان در مراجعه به مرکز اسناد پزشکی تامین اجتماعی را به تاخیر می اندازد، البته مراجعه کنندگان در این میان بیشترین تقصیر را متوجه سازمان تامین اجتماعی می دانند که در زمینه مدارک مورد نیاز برای تائیدیه نسخ دارویی یا دریافت خسارت هزینه های درمانی اطلاع رسانی صحیح و کاملی به بیمه شدگان نمی کند، اما گویا با راه اندازی سامانه نوبت دهی تلفنی برای حل این مشکل نیز چاره اندیشی شده است.
جمالیان در گفت وگو با ایسنا توضیح می دهد: با راه اندازی این سامانه تلفنی، متقاضیان قبل از مراجعه می توانند از تمام مدارک لازمی که باید به همراه داشته باشند، اطلاع پیدا کنند. این موضوع کمک خواهد کرد تا جایی که امکان دارد، دیگر نیازی به مراجعه مجدد نباشد و کار بیمه شدگان در یک مرحله انجام شود.
واریز خسارت به حساب بیمه شدگان
مدیرکل درمان تامین اجتماعی استان تهران، با اشاره به واریز مبلغ خسارت های هزینه درمان به حساب بیمه شدگان به جای پرداخت نقدی توضیح می دهد: صف های طولانی که هنگام مراجعه متقاضیان شکل گرفته بود، مسئولان تامین اجتماعی را به این فکر انداخت تا با پرداخت پول به صورت غیرحضوری، این صف های طولانی را کمتر کنند.
به گفته جمالیان، از سال گذشته این امکان فراهم شده تا پول بیمه شدگان به صورت غیرحضوری به حسابشان واریز شود، به این ترتیب که همزمان با تحویل مدارک از سوی بیمار، شماره حساب آنها دریافت و پس از آن پول به حسابشان واریز می شود و دیگر نیازی به تشکیل صف های طولانی برای دریافت چک نیست.
هرچند این اقدام، راهکار مناسبی برای جلوگیری از تلف شدن وقت بیمه شدگان برای دریافت مبلغ خسارت هزینه های درمانی شان است، اما به گفته بیمه شدگان این موضوع خود دردسر جدیدی برای آنها به وجود آورده است؛ به طوری که به آنها گفته می شود در واریز مبلغ خسارت، در فلان بانک حساب باز کنند، اما به فاصله چند روز بعد ناگهان قانون عوض می شود و متصدیان باجه اعلام می کنند که دیگر با بانک قبلی قرارداد ندارند و بیمه شدگان باید در بانک دیگری که اعلام می شود، مجددا حساب باز کنند.
این مشکل همین چندی پیش برای بیمه شدگانی که به مرکز اسناد پزشکی سازمان تامین اجتماعی مراجعه کرده بودند، به وجود آمده بود و هیچ تضمینی هم نیست که دوباره تکرار نشود.
مسئولان تامین اجتماعی در حالی وعده می دهند با راه اندازی سامانه نوبت دهی تلفنی به بیمه شدگان، ضمن سرعت بخشیدن به کار از تلف شدن وقت مراجعه کنندگان و سرگردانی آنها جلوگیری کنند که باید دید این وعده در اجرا تا چه اندازه از مشکلات بیمه شدگان در مراجعه به مرکز اسناد پزشکی تامین اجتماعی کم خواهد کرد؟آیا راه اندازی سامانه نوبت دهی غیرحضوری به سرگردانی بیمه شدگان برای دریافت خسارت هزینه بیماری و تائید نسخ دارویی، پایان خواهد داد؟
اما پرسش اینجاست چرا سازمان عریض و طویلی مثل سازمان تامین اجتماعی برای راحتی کار بیمه شدگان بی شمارش، سامانه اینترنتی راه اندازی نمی کند؟ چون به نظر نمی سد تلفن گویا مشکل مردم را حل کند.09198050221
ارائه خدمات درمانی از جمله حمایتهایی است که به لحاظ ارتباط با سلامت بیمه شدگان و خانواده آنان و استمرار آن در طول مدت بیمه بودن هر فرد، از اهمیت بسیاری هم برای بیمه شدگان و هم برای سازمان تأمین اجتماعی برخوردار است. با تصویب قانون الزام، سازمان تأمین اجتماعی از سال 1369 عهده دار ارائه خدمات درمانی به بیمه شدگان به صورت مستقیم گردید و در عین حال مجاز شد خدمات درمانی را یا خود تأمین و به بیمه شدگان ارائه نماید و یا از بخش های دولتی و خصوصی تأمین کند.
تعهدات درمانی سازمان تأمین اجتماعی در قبال بیمه شدگان، شامل موارد زیر است:
ارائه تمامی خدمات کلینیکی، پاراکلینیکی و بیمارستانی
ارائه خدمات توانبخشی برای بیمه شدگان آسیب دیده
تحویل وسایل کمک پزشکی برای اعاده سلامت، جبران نقص جسمانی و یا تقویت حواس بیمه شده
خدمات درمانی سازمان تأمین اجتماعی از طریق دفترچه های خدمات درمانی به بیمه شدگان تحت پوشش این سازمان و افراد تحت تکفل آنان ارائه می شود. بیمه شده و افراد خانواده وی، با این دفترچه ها می توانند به مراکز درمانی و بیمارستانی اختصاصی سازمان تامین اجتماعی و به طور رایگان از خدمات درمانی استفاده کنند.
مرکز درمانی و بیمارستانی دولتی و یا به مراکز درمانی و بیمارستانی خصوصی طرف قرارداد و غیرطرف قرارداد این سازمان مراجعه کنند.
درمان مستقیم - درمان غیرمستقیم
درمان مستقیم و درمان غیرمستقیم دو شیوه ارائه خدمات درمانی به بیمه شدگان تأمین اجتماعی است. درمان مستقیم شیوه ای از درمان بیمه شدگان تأمین اجتماعی است که در آن بیمه شده ای که دارای دفترچه درمانی معتبر است به یکی از بیمارستانها و یا مراکز بهداشتی - درمانی متعلق به این سازمان مراجعه و خدمات درمانی و پزشکی مورد نیاز را به صورت رایگان دریافت می کند.
درمان غیرمستقیم نیز شیوه ای است که در آن بیمه شده تأمین اجتماعی از خدمات درمانی بیمارستان ها و مراکز درمانی طرف قرارداد و غیرطرف قرارداد سازمان تأمین اجتماعی در بخش دولتی و خصوصی استفاده میکند. اگر بیمه شده به مراکز درمانی طرف قرارداد تأمین اجتماعی مراجعه کند، تنها فرانشیز هزینه های درمانی را می پردازد. اما در مراجعه به مراکز غیرطرف قرارداد، باید کل هزینه های درمانی را خود پرداخت کند و دفاتر اسناد پزشکی تأمین اجتماعی، طبق تعرفه های مصوب هیأت وزیران درخصوص خدمات پزشکی، بخشی از هزینه های درمانی چنین بیمه شده ای را به او بازپرداخت می کنند.
بیشتر بدانیم
اگر مراجعه بیمه شده اجباری جهت درمان بستری به مراکز درمانی دولتی و خصوصی طرف قرارداد با معرفی سازمان باشد، در این حالت صددرصد هزینه های درمانی بیمار برابر تعرفه های مصوب دولتی و خصوصی به عهده سازمان خواهد بود.
در صورتی که بیمه شده اجباری به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد مراجعه نماید، 90درصد کل هزینه های درمانی بیمار بیمه شده براساس تعرفه های مصوب دولتی از سوی سازمان پرداخت می شود.
بخاطر داشته باشید
هزینه های درمانی بیمه شدگان، از محل سرمایه های متعلق به آنان تأمین می شود. مراجعه غیرضروری به پزشک و مراکز پزشکی به این سرمایه ها که متعلق به تمامی بیمه شدگان است، آسیب می رساند.
موضوع اين بيمه سانحه وحادثهاي است كه ميتواند منجر به فوت، نقص عضو و از كار افتادگي دائم كلي و يا جزئي، از كارافتادگي موقت، جراحت و صدمات بدني و هزينه هاي پزشكي گردد.
موضوع بيمهحوادث پرداخت غرامت معين در صورت فوت موردبيمه يا نقص عضو و از كار افتادگي و جبران هزينههاي درماني ناشي از وقوع حوادث مشمول بيمه است. خطر فوت و نقص عضو به عنوان پوششهاي اصلي در بيمههاي حوادث ميباشد و خطرات از كارافتادگي موقت و بستري در بيمارستان و هزينههاي پزشكي ناشي از صدمات و جراحات به عنوان خطرات تبعي قرار دارند. بيمههاي حوادث اكثراً به صورت پوشش خطرات ناشي از حوادث در تمام اوقات (24 ساعت شبانه روز) و در هر مكان و يا زمان در طول مدت بيمه بوده و شامل خطرات شغلي، حرفهاي، ورزشي، ماموريت، مسافرت و ... ميگردد.
رشته بيمهاشخاص(حوادث) مشتمل بر 9 زيررشته ميباشد كه عبارتند از:
انفرادي
بيمه اشخاص حوادث انفرادي در اين بيمه شخص ميتواند خود و يا فرد ديگري را در قبال حوادث 24 ساعته شغلي و غير شغلي و يا خطرات شخصي براي مدت يك سال بيمه نمايد. در اين بيمهنامه تعهدات اصلي و تبعي عبارتند از فوت، نقص عضو جزئي و كلي دائم، از كارافتادگي، هزينه پزشكي، غرامت روزانه از كارافتادگي در اثر حادثه ميباشد.حقبيمه در اين بيمهنامه بر اساس شغل افراد تعيين ميگردد.
تعریف بیمه شده براساس قانون و مقررات تامین اجتماعی هر کارگری که برای کارفرمایی کار می کند و از او حقوق یا دستمزد (نقدی یا غیرنقدی) دریافت می کند. اگر مشمول سایر قوانین بیمه ای کشور نباشد، مشمول قانون تامین اجتماعی است و از زمانی که تحت پوشش قرار گیرد بیمه شده محسوب می شود. بنابر این بیمه شده به کسی اطلاق می شود که رأسا مشمول مقررات تأمین اجتماعی بوده و با پرداخت مبالغی به عنوان حق بیمه، حق استفاده از مزایای مقرر در این قانون را دارد.
حقوق بیمه شدگان حقوق بیمه شدگان ناشی ازتکالیف وتعهداتی است که بر پایه قانون ومقررات تامین اجتماعی بر عهده سازمان تامین اجتماعی قرار گرفته است برخی از این حقوق به شرح زیر است:
هرکارگری (که مشمول قانون تامین اجتماعی باشد ) حق دارد از اولین روز اشتغال به کار تحت پوشش بیمه اجتماعی قرار گیرد و می تواند از سازمان تامین اجتماعی احقاق این حق را در چارچوب اختیارات قانونی سازمان درخواست نماید
بیمه شدگان حق دارند به قوانین ومقررات و دستورالعملهایی که حقوق و تکالیف آنان را نسبت به سازمان تامین احتماعی بیان می کند دسترسی داشته باشند دراین زمینه سازمان تامین اجتماعی باید ضمن ارائه اطلاعات مناسب ابهامات موجود درآنها را نیز برطرف نماید
بیمه شدگان حق دارند در ازای ایام اشتغال و پرداخت حق بیمه از مزایای مقرر درقانون (تعهدات سازمان ) مانند بیمه حوادث . بیماریها . بارداری . غرامت دستمزد ایام بیماری وبارداری . بازنشستگی . از کارافتادگی . فوت و… برخوردار شوند . بنابراین سازمان مکلف است با تشکیل پرونده انفرادی برای هریک از بیمه شدگان درگرد آوری ونگهداری سوابق آنان تلاش لازم را بعمل آورد
بیمه شدگان وافراد تحت تکفل آنان حق دارند متناسب با نیاز خود ازخدمات درمانی سازمان تامین اجتماعی بزخوردارشوند . این خدمات صرفاً تابع نیاز آنها است وسازمان نمی تواند خدمات درمانی قابل ارائه به هر بیمه شده را با میزان حق بیمه پرداختی او مرتبط نماید
تعهدات سازمان تامین اجتماعی درقبال هر بیمه شده مشروط به تداوم اشتغال او در کارگاه مشمول قانون است اما اگر برای بیمه شده ای که تحت پوشش قرار گرفته برای مدتی از طرف کارفرما حق بیمه پرداخت نشود سازمان تامین اجتماعی نمی تواند تعهدات خود وحقوق بیمه شده را نادیده بگیرد . (دراین موارد سازمان ضمن انجام تعهدات خود به بیمه شده حق بیمه یاد شده را از کارفرما وصول می نماید )
بیمه شدگان حق دارند درصورتی که برخی از تصمیمات . مصوبات یا عملکرد سازمان تامین احتماعی موجب تضییع حقوق قانونی آنان شود . ابطال آن واحقاق حق خود را از دبوان عدالت اداری بخواهند
بیمه شدگان حق دارند به هنگام تغییر شغل یا جابحایی محل اشتغال آنان از شعبه تامین اجتماعی بخواهند که سوابق بیمه ای آنان را به طور یکجا در شعب واقع درآخرین محل اشتغال گرد آوری و نگهداری نماید. سازمان تامین احتماعی مکلف به پذیرش این درخواست ها بوده ودرصورتی که دراین جابجایی ها به سوابق بیمه شده لطمه ای وارد شود مسئول می باشد
درصد حق بیمه این گروه از محل برنامه هدفمندسازی یارانهها و17 درصد توسط بیمهشدگان پرداخت میشود. وی افزود: هم اکنون تعداد بیمهشدگان اصلی تأمیناجتماعی دراستان گلستان 21 هزار و 900 نفر است که با در نظر گرفتن افراد تبعی، این تعداد به 700 هزار نفر میرسد. وی خاطر نشان کرد: تعداد بازنشستگان و مستمریبگیران در این استان نیز با 14 درصد افزایش به بیش از 25 هزار و 200 نفر میرسد و اکنون تعداد 10 کانون بازنشستگان و مستمریبگیران در استان گلستان برای رسیدگی به امورات آنان فعال هستند. وی تأکید کرد: خدمت برای مردم به عنوان ارزش و عبادتی بزرگ است و مجموعه تأمیناجتماعی گلستان به طور شبانهروزی در خدمت بیمهشدگان و کارفرمایان هستند. وی افزود: اکنون تمامی افراد جامعه میتوانند با نرخ بیمه مناسب، تحت پوشش تأمیناجتماعی قرار گیرند. حیدرینژاد گفت: سال جاری که به نام حماسه سیاسی و حماسه اقتصادی از سوی مقام معظم رهبری نامگذاری شده است مقارن با تحول در تأمیناجتماعی گلستان بود و باید سرعت تحول و رشد در تأمیناجتماعی افزایش یابد. وی با اشاره به اینکه تحولات و پیشرفتهای بزرگ تأمیناجتماعی گلستان به ویژه در دو سال اخیر در نتیجه کار تیمی و اجرای موفق برنامه عملیاتی بود، گفت: در بخش توسعه عمرانی پیشرفتهای قابل ملاحظهای صورت گرفت که ازآن جمله میتوان به افتتاح شعبه 2 گرگان، شعبه شرق گرگان، شعبه ویژه روحانیون و طلاب، شعبه رامیان، شعبه اقماری بهاران در گرگان، شعبه مراوه تپه و ارتقای درجه شعب گنبد، مینودشت، کردکوی و آققلا اشاره کرد.
تبادل لینک
هوشمند برای
تبادل لینک
ابتدا ما را با
عنوان خدمات
تامین
اجتماعی
و آدرس tamin92.LXB.ir
لینک
نمایید سپس
مشخصات لینک
خود را در زیر
نوشته . در صورت
وجود لینک ما در
سایت شما
لینکتان به طور
خودکار در سایت
ما قرار میگیرد.